B

N° DOSSARD

ULLETIN D’INSCRIPTION

 

NOM ………………………………………………………………

 

PRENOM…………………………………………………………………….

 

DATE DE NAISSANCE……………………………………………………………...

 

ADRESSE COMPLETE ……………………………………………………………. .

 

…………………………………………………………………………………………

 

Code Postal…………………………………Ville…………………………………….

 

 

Je déclare avoir en ma possession un certificat médical de non contre indication à la pratique de la course pédestre, ou une licence, datant de moins d’un an, conformément à la loi.

DATE : 20.03.2011 SIGNATURE :

AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURES

Je soussigné(e)

Nom - Prénom………………………………………………………………

Autorise ma fille…………………………………………………………………………….

A participer à la course féminine de printemps de l’A.P.M. et dégage les organisateurs de toute responsabilité en cas d'incident,

et déclare avoir en ma possession le certificat médical de non contre indication à la course pédestre, ou une licence datant de moins d’un an.

DATE: 20/03/2011 SIGNATURE:

 

 

 

CLUB.............................................................................................................................

PROGRAMME

9 H 30 : DEPART DE LA MARCHE et MARCHE NORDIQUE

(Pas de classement) limitée aux 100 premières inscrites.

Eau, barres obligatoires ravitaillement à l’arrivée -10 km-

10h départ du 5 km et du 10 km.

Souvenirs à toutes

 

NOM   V

Je déclare    VERS 11 H 30 REMISE DES RECOMPENSES.

 

Cochez la case S.V.P.

 

5KM

 

10KM

 

MARCHE

 

 

 

L’AMICALE DES PENNES MIRABEAU organise
avec le concours de la MUNICIPALITE DES PENNES MIRABEAU,

de la COMMUNAUTE DU PAYS D’AIX, du CONSEIL GENERAL 13 et

du CONSEIL REGIONAL PACA.

LE DIMANCHE 20 MARS 2011 dès 9 H 30

DANS LE PARC MUNICIPAL V. MELLAN

LES BARNOUINS aux PENNES MIRABEAU

SA 30ème COURSE FEMININE DE PRINTEMPS

 

La première course féminine organisée en France

 

SENTIERS FORESTIERS

5 ou 10 KM

 

.

 

Inscriptions :

Courir en France - Alain MINASSIAN

Tel : 06 03 06 19 76

Les Barnouins –Pont de Vallot 13170  Pennes Mirabeau

www.courirenfrance.com

amicaledespennesmirabeau.com

E-Mail : www.amicale.pennesmirabeau@orange.fr

Port: Sylvi@ne: 06 88 407 856

TAXE : GRATUITE

INSCRIPTIONS limitées à 500 participantes

Retour à l'accueil